FEDESALUD
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Guías de
Atención
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EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN LA REGION PACIFICA COLOMBIANA La problemática de la población dispersa
Félix León Martínez, Carlos Eduardo Castro, Ines Elvira Ordóñez, Oscar Mauricio Valencia
PROLOGO
La investigación que se presenta en este libro tiene antecedentes en un estudio previo realizado por FEDESALUD, en el año 2003, sobre la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Vaupés.[1] Dicha investigación había arrojado, entre otros, los siguientes resultados: Las especiales características del Vaupés, departamento que antes formara parte de los “Territorios Nacionales”, implican unas condiciones de oferta y demanda de servicios de salud muy particulares. La población dispersa, en su gran mayoría indígena, prácticamente no demanda servicios y, de hecho, no disfrutaría de ninguno, de no ser por la oferta en terreno por parte de equipos multidisciplinarios de atención al Área Rural, así como por la labor de los promotores de salud indígenas, eslabón fundamental entre el Departamento Administrativo de Salud y las comunidades indígenas, capaz de servir de puente para superar las grandes barreras culturales y lingüísticas. Garantizar la prestación de servicios efectiva, correspondiente al Primer Nivel de Atención Ambulatoria, para la población dispersa (con importante grado de inaccesibilidad geográfica y cultural), mediante la estrategia de equipos extramurales que visitan regularmente las comunidades, tiene un costo elevado que no es compensado suficientemente por la Unidad Per Cápita o UPC especial que reconoce el Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud para estos territorios. Con respecto al aseguramiento, puede afirmarse que el desarrollo particular del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Vaupés no responde a la lógica del mercado, dado que en este departamento se encuentra operando tan sólo una Administradora del Régimen Subsidiado (ARS). El Departamento Administrativo de Salud contrata el Régimen Subsidiado con dicha ARS y esta a su vez compra el primer nivel de atención completo al Departamento Administrativo de Salud, mediante contrato de capitación con este -también único prestador-, por un 53% de la UPC[2]. Este absurdo de “yo te contrato y tú me contratas” a que obliga la normatividad vigente, se traduce en una intermediación costosa e innecesaria para dos terceras partes de los servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POSs). Por lo anterior, se concluía, del aseguramiento del primer nivel de atención en el Vaupés, y departamentos similares, no se obtiene beneficio alguno (en la práctica tampoco se paga, en función del descuento automático de la capitación que hace el pagador). Sin embargo, esta intermediación que no agrega ningún valor, genera gastos de administración por cientos de millones de pesos. Lo contrario se puede señalar del aseguramiento sobre los niveles de atención superiores, donde la existencia del asegurador si agrega valor, pues ha hecho efectivo el sistema de referencia y el acceso real a servicios de segundo, tercer nivel y alto costo, como también ha garantizado el transporte e incluso el alojamiento de los afiliados. Finalizado dicho estudio, y vistas las perspectivas en relación con la adopción de políticas para territorios y poblaciones apartadas con importante atraso en el desarrollo, entre ellas las comunidades indígenas, un grupo de personas interesadas[3] en las dificultades de estas poblaciones pensó en la utilización del estudio para apoyar la formulación de políticas y toma de decisiones por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. FEDESALUD por su parte planteó, con miras a la concreción de una política específica para las poblaciones dispersas, la necesidad de extender la investigación de la implementación del Sistema de Seguridad Social en Salud a otras zonas del país, pues el estudio de Vaupés no permitía inferir los resultados automáticamente a otras regiones o al país entero. De igual manera, PLAN INTERNACIONAL Programa Colombia, conocedor de las dificultades que viven a diario los niños y niñas del Litoral Pacifico para acceder a servicios de salud, y reconociendo las consecuencias que implica en la garantía de sus derechos, encuentra importante vincularse apoyando el proceso investigativo y la difusión de sus resultados para buscar, de esta manera, incidir en las políticas públicas. Esta confluencia de intereses y oportunidades hicieron posible el estudio sobre la implementación del Sistema General de Seguridad Social en la Región Pacífica y la publicación del presente libro. Los resultados de la investigación reforzaron y ampliaron las conclusiones del estudio previo sobre la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Departamento del Vaupés, aunque es preciso señalar que la situación encontrada es muchísimo más grave, pues mientras en Vaupés existe y funciona, con algunos problemas financieros, un modelo de atención para la población dispersa, en Chocó y Tumaco -donde la mayoría de sus habitantes también reúnen las características de población inaccesible en términos geográficos y culturales hacia los servicios de salud-, no existe en la práctica ninguna estrategia de atención que acerque los servicios a los ciudadanos. La inaccesibilidad geográfica es en realidad una inaccesibilidad económica en función de los costos de transporte fluvial desde los sitios de vivienda hacia los centros de salud. Los ciudadanos, pobres por definición y clasificación en su mayoría[4] (especialmente los afiliados al Régimen Subsidiado), deben sufragar estas altas tarifas de trasporte fluvial, que llegan a significar la mitad o un tercio de los ingresos familiares mensuales, si quieren acceder a la atención médica u odontológica. Las bajísismas tasas de prestación de servicios de salud que el estudio encuentra para estos grupos poblacionales, junto con la reducida disponibilidad de recursos destinados a los centros de salud en la mayoría de los municipios del Chocó y las zonas rurales de Tumaco, demuestran una situación alarmante de déficit de oferta y demanda de servicios, en conjunto de inaccesibilidad, no obstante haber considerado graves deficiencias en la información, una verdad ineludible tanto en Chocó como en Tumaco. La afiliación al Régimen Subsidiado no hace diferencia alguna en cuanto a esta condición de inaccesibilidad a los servicios, dado que estos dependen exclusivamente de la estructura de oferta en manos del sistema público, con el que contratan las ARS por capitación, salvo en Quibdó y el centro urbano de Tumaco, donde las ARS ofrecen alternativas de servicios o suministro de medicamentos. Aun cuando los ciudadanos, en pocas ocasiones, superen la barrera económica que significa el transporte y logren acceder a los centros de salud, la mayoría de los afiliados al Régimen Subsidiado, al igual que los no asegurados, e incluso algunos afiliados al Régimen Contributivo o Regímenes especiales, se encontrarán con centros de salud con mínimos recursos en términos de recurso humano, medios diagnósticos y terapéuticos, incluidos medicamentos. La afiliación al Régimen Subsidiado no garantiza diferencia alguna frente a esta condición estructural, reiteramos, salvo en los grandes centros urbanos. Para mayor ilustración se podría señalar que un incremento de afiliados y por tanto de UPC(s) pagadas en un municipio de Chocó no garantiza que esta población reciba mayores servicios debido a la inflexibilidad de la oferta de servicios en la zona y porque estos recursos ingresan, vía contratos de capitación con el Departamento Administrativo de Salud a una bolsa común de recursos para los centros de salud del departamento. En síntesis, los contratos de capitación no garantizan los contenidos del POS a la mayoría de los afiliados al Régimen Subsidiado en el Departamento del Chocó, pues en realidad los dineros que la Reforma transformó a la demanda, buscando que estos siguieran a los usuarios y garantizaran su atención, es burlado mediante estos contratos, que en la práctica devuelven los recursos al sistema de oferta (donde no hay garantías, ni pago o estímulo específico por los servicios al afiliado), después de descontar, claro está, un porcentaje de administración. Por tanto, al igual que en el Departamento del Vaupés, se configura para este nivel de atención una intermediación costosa e innecesaria, un “Yo te contrato y Tu me contratas” que no agrega ningún valor, ni en términos de aseguramiento y garantía de acceso, ni en términos de agenciamiento de los servicios y garantía de calidad, ni en términos de representación de los afiliados. ¿Por qué insistir en este modelo, incluso en el actual proyecto de reforma de la Ley 100? Los sistemas de contratación y pago de servicios de salud deben generar a los prestadores los incentivos adecuados para garantizar servicios efectivos y de calidad a los afiliados. Este modelo de contratación no produce incentivo alguno y está negando en la práctica los derechos de los afiliados a la prestación efectiva del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado en la mayoría de los municipios del país, hecho que configura un claro incumplimiento del contrato de aseguramiento que los municipios suscriben con las aseguradoras privadas (pocas veces públicas), con o sin ánimo de lucro. ¿Por qué se tolera tan abierto incumplimiento del contrato? ¿Acaso los dineros del Estado no valen lo mismo que los dineros privados? ¿Acaso no importa que no se presten los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud? ¿Es el contrato de aseguramiento en el Régimen Subsidiado simplemente un puro formalismo, salvo en lo que tiene que ver con el giro de los recursos a los diferentes actores, pues nadie sanciona el incumplimiento evidente? Si no se garantiza un aseguramiento efectivo, ni las ARS cumplen su función de agencia, garantizando la oferta y calidad de los servicios a sus afiliados…. Si estos contratos no cumplen con el mismo propósito de todos los contratos en una economía de mercado, es decir la compra efectiva de un bien o servicio en unas condiciones de oportunidad y calidad preestablecidas…. ¿Estas entidades simplemente estarían cumpliendo una función de administración y reparto de recursos públicos? Cabe en este punto señalar que si bien los afiliados no parecen estar debidamente agenciados por las ARS frente a los prestadores, las ARS si parecen estar bien agenciadas ante los poderes del Estado. El profesor Oscar Rodríguez, en la investigación de la Universidad Nacional sobre el Régimen Subsidiado, precisaba que este Régimen ha generado un nueva forma de clientelismo. Más recientemente, un honorable magistrado del Consejo de Estado, en relación con un fallo sobre la desviación de recursos de un servicio público hacia el financiamiento de una campaña política, señalaba: “Los políticos han aprendido que la privatización de los servicios públicos les es mucho más útil que el modelo anterior de gestión pública, dado que no existen restricciones legales para que estas empresas privadas aporten recursos hacia organizaciones o personas que financian sus campañas, restricciones que si son claras en la legislación para las entidades del Estado.” En este sentido, sería bueno precisar que la corrupción que brota con alguna frecuencia, en medio de grandes y pasajeros escándalos, no es más que la consecuencia de un sistema político que se sigue financiando y reproduciendo por medio de las asignaciones de recursos del Estado. No es propia la corrupción por tanto del Régimen Subsidiado ni del aseguramiento, sino del régimen político. Ahora bien, regresando a la región del Pacífico, la inaccesibilidad geográfica y económica está determinada, desde la perspectiva no de los ciudadanos, sino de la administración de servicios de salud, por la ausencia de una oferta de servicios adecuada para este medio y sus habitantes, en términos de un modelo de atención capaz de acercarse a las poblaciones dispersas mediante equipos móviles que visiten regularmente las comunidades (modelo de atención del Vaupés). También podría pensarse en fortalecer la demanda mediante servicios permanentes y gratuitos de trasporte a través de los principales ríos, para que estos ciudadanos sin recursos puedan desplazarse hacia los centros de salud. El Departamento del Chocó recibe una prima especial sobre la UPC como otras zonas del país correspondientes a los nuevos departamentos o antiguos territorios nacionales (aproximadamente 48.000 pesos per cápita para el 2004). En el estudio previo de FEDESALUD sobre la UPC en el Vaupés se demostró que este plus financiero resulta indispensable por los sobrecostos que supone un modelo de atención basado en equipos profesionales móviles que lleguen periódicamente a las poblaciones dispersas. En el presente estudio se demuestra que simplemente este plus no llega a las poblaciones dispersas traducido en ningún tipo de servicios y por lo tanto se queda, o bien en manos de las ARS, o bien es asignado al gasto de los hospitales y centros urbanos por el Sistema Público. La consecuencia lógica de las anteriores conclusiones, aunadas a las del estudio previo sobre Vaupés, es una recomendación a los órganos de Dirección del Sistema de Seguridad Social, en el sentido de que esta prima especial sobre la UPC, que resulta indispensable, debe calcularse con base en los sobrecostos de un modelo de atención para las poblaciones dispersas. Pero, igualmente recomendar que este plus se conceda exclusivamente para las poblaciones dispersas de los territorios y no para los territorios en general, para que no se quede el recurso adicional en manos de los gestores o concentrado en los centros urbanos. Adicionalmente, que la prima adicional, sumada a los recursos correspondientes al primer nivel de atención ambulatoria y los de promoción y prevención y salud pública, tengan como destinación exclusiva el costoso financiamiento de equipos extramurales de atención capaces de articular acciones de atención a las personas, acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y manejo de factores de riesgo, o bien que sirva cuando menos para financiar el costoso transporte de estos ciudadanos hacia los servicios, de tal modo que se garantice a la población dispersa la prestación efectiva del POS. En síntesis, de no amarrar la destinación de la prima especial sobre la UPC a un modelo de atención extramural para las poblaciones dispersas, el aseguramiento en salud del Régimen Subsidiado seguirá resultando incapaz de garantizar el acceso a los servicios de salud y por tanto el derecho a la salud a una importante proporción de colombianos. Es el caso de la población afrocolombiana, en particular los niños, niñas y jóvenes de la Costa Pacífica Este libro finaliza con un anexo, que analiza la factibilidad técnica y financiera de implementar un modelo de atención de esta naturaleza en el Departamento del Chocó.
Félix León Martínez Presidente FEDESALUD
[1] “Estudio UPC Vaupés”, en www.fedesalud.org.co [2] El contrato incluye algunos servicios de segundo nivel que se deben prestar con recursos limitados en el único hospital del departamento. [3] Entre ellas destacamos y agradecemos al Dr. Jairo Ternera [4] No es necesario hacer mayor énfasis sobre la situación de pobreza, o sobre los Indices de Calidad de Vida o Desarrollo Humano del Departamento del Chocó, el último en todos los indicadores nacionales.
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