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EVALUACIÓN DE LA CALIDAD E INTEGRALIDAD DE LA ATENCIÓN

A PACIENTES DIABÉTICOS QUE INGRESAN A TERAPIA DE DIÁLISIS

Félix León Martínez,  Ines Elvira Ordóñez, Diego León García, Carlos Arturo Sarmiento

PROLOGO

La Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social – FEDESALUD- presenta en esta publicación los resultados de la investigación “Evaluación de la calidad e integralidad de la atención a pacientes diabéticos que ingresan a terapia de diálisis” (Proyecto Colciencias 3168-04-16367), investigación adelantada entre Febrero de 2005 y Abril de 2006.

 La presentación de este proyecto ante Colciencias en el año 2004, significaba la continuación y profundización de un proceso que se iniciara cuatro años antes con el debate alrededor de la problemática de las enfermedades de Alto Costo en el Sistema General de Seguridad Social, proceso que continuó mediante los análisis realizados en el año 2001 por el equipo de FEDESALUD, con ponencias presentadas en varios foros nacionales sobre la materia y que concluyó en esa primera etapa con el estudio “Enfermedades de Alto Costo”, una propuesta para su regulación, publicado en 2002.

 El inicio de una segunda etapa de investigación sobre enfermedades de alto costo (con mayores recursos en esta ocasión gracias al aporte de Colciencias), pretende encontrar las respuestas a una grave problemática nacional en términos de salud pública, problemática que fuera señalada teóricamente en la publicación previa, donde se cuestiona la definición de enfermedades de alto costo y los criterios mediante los cuales se pueda sustentar una redefinición. Allí se presentan en esta clasificación una serie de enfermedades crónicas que no han sido clasificadas como de alto costo por el Sistema, tales como la diabetes, la epilepsia, el asma grave, la hemofilia y otras discrasias sanguíneas, pero que significan alto costo para los pacientes y sus familias por la necesidad de atención médica permanente.

 Más aún, podría señalarse que adicionalmente estas enfermedades están seriamente descuidadas por el Sistema y sus organismos rectores, pues el tratamiento adecuado no está debidamente cubierto por el Régimen Subsidiado, ni en términos de la necesaria atención especializada, ni en términos de los exámenes diagnósticos necesarios. Ello hacía suponer que los pacientes diabéticos no estaban siendo tratados adecuadamente y que tan sólo cuando desarrollaran la enfermedad renal crónica (ERC), que sí está cubierta en el Plan de Salud del Régimen Subsidiado como enfermedad de alto costo, iban a ser debidamente atendidos.

 Se estima que el manejo de la ERC ha comprometido en los últimos años aproximadamente el 2% del gasto en salud del país y el 4% del gasto en Seguridad Social en Salud. [1] Aunque las cifras del Sistema no garantizan registros exactos sobre grupos de asegurados y no asegurados, alrededor de 15.000 personas se encuentran actualmente en terapia de sustitución renal debido a la progresión de la ERC a su fase Terminal, más de 10.000 en el Régimen Contributivo. El costo de su atención en programas de diálisis alcanzó los 450.000 millones de pesos en el 2004. [2]

 Sin embargo, lo preocupante es la tasa de crecimiento de los pacientes en terapia de sustitución, que según los cálculos de miembros de la Asociación Colombiana de Nefrología, alcanzó el 15% anual en la última década. Las proyecciones en cifras y en costo hacen de la ERC uno de los más graves desafíos para el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud, de no implementarse rápidamente un modelo capaz de moderar esta tasa de crecimiento.

 Simultáneamente con el desarrollo de la investigación, FEDESALUD adelantaba el desarrollo de las guías y el modelo de atención para la Enfermedad Renal Crónica. Revisada la literatura internacional, las perspectivas no son buenas, en tanto Colombia está apenas en el inicio del camino en la prevalencia de la enfermedad, con tasas inferiores a 300 pacientes por millón de habitantes,  frente a tasas superiores a 600 en otros países Latinoamericanos con población más envejecida y tasas superiores a 2.000 pacientes por millón en países desarrollados.

 Además del envejecimiento poblacional, el factor que más está incidiendo en la enfermedad es el crecimiento de la Diabetes. Si bien actualmente esta representa cerca de un tercio de la enfermedad de base de la ERC, contra otro tercio de la hipertensión y un tercio de otras causas, la experiencia de otros países con mayor grado de desarrollo y una pirámide poblacional menos amplia en la base, advierte que en el futuro dos tercios de los pacientes con ERC tendrán origen en la Diabetes, especialmente la Diabetes tipo II.[3]

 Los resultados de la investigación demuestran muy serias deficiencias en calidad e integralidad de la atención de los diabéticos que ingresaron a terapia de diálisis, con resultados preocupantes en múltiples actividades terapéuticas consideradas indispensables por la literatura internacional para un adecuado tratamiento. La Evaluación por Regímenes del Sistema de Seguridad Social muestra igualmente un resultado deficiente en la calidad de la atención, en todos ellos, pero francamente ausente en el Régimen Subsidiado, en razón a que el tratamiento integral de la Diabetes no está incluido en el POS Subsidiado, y las posibilidades de atención especializada y el acceso al diagnóstico se encuentran severamente restringidos.

 Muchas personas cuestionan a la ligera el “énfasis curativo” del modelo de aseguramiento en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Aquí se demuestra que la acción terapéutica sobre los enfermos (en este caso los diabéticos), tampoco es adecuada, que en la práctica se desconoce la importancia de la “prevención secundaria” que definiría un modelo médico basado en la evidencia, y que la mayoría de los pacientes con esta enfermedad reciben atenciones descoordinadas, insuficientes e inadecuadas que los conducen más rápido de lo debido a severas complicaciones, de mucho mayor costo para el Sistema. Ello quiere decir que no se da la relevancia adecuada al riesgo de salud pública desde la dirección del Sistema, que tampoco se maneja el riesgo por parte de los aseguradores y, que en última instancia el modelo de ahorro de costos se centra en constituir barreras de acceso a los servicios, y no en el control de los riesgos.

 Sabemos por supuesto que este erróneo manejo está comenzando a cambiar por parte de algunos aseguradores del Régimen Contributivo, pero es nuestra pretensión y así ha quedado consignado en el modelo de atención de la Enfermedad Renal Crónica, la obligatoria creación de programas de atención bajo protocolo para los diabéticos y otros enfermos crónicos que garanticen la atención estandarizada bajo guía o protocolo de atención, el control y seguimiento estricto de la enfermedad y el tratamiento, un manejo multidisciplinario e integral del paciente y la eliminación de las barreras de acceso para estos pacientes. Sólo de esta manera será posible frenar la progresión de decenas de miles de diabéticos hacia la enfermedad renal crónica y también hacia muchas otras complicaciones.

Los resultados de la investigación contenidos en la presente publicación se constituyen por tanto en un llamado de atención a la dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud, responsable de enfrentar la Diabetes como problema de salud pública cada día más relevante, dada una población progresivamente más urbana y sedentaria, en proceso de envejecimiento por las tendencias demográficas. La consecuencia de no orientar guías y protocolos estandarizados de manejo, obligatorios en todos los regímenes e integrados a los Planes Obligatorios de Salud, para garantizar la calidad e integralidad de la atención, será el crecimiento de la ERC, apenas una de las complicaciones más graves de la Diabetes Mellitus tipo II, con sus tremendas consecuencias para la calidad de vida de las personas, y para el Sistema, en términos de costos.

Bogotá, Noviembre de 2006

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Última modificación: 9 de Abril de 2008

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